Réf. :HematoStat.net ; 2 (3) : R37

Bishop et al. Second-Line Tisagenlecleucel or Standard Care in Aggressive B-Cell Lymphoma. N Engl J Med 2021 ;386(7) :629-639. DOI: 10.1056/NEJMoa2116596

Résumé de l’étude

Cette étude de phase 3 (essai BELINDA) a randomisé en 1 :1 322 patients avec un lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL) réfractaires à une première ligne de traitement contenant un anticorps anti-CD20 et une anthracycline ; ainsi que des patients avec rechute précoce <12 mois (R/R). Un premier groupe recevait un traitement par CAR T cell : le tisagenlecleucel (tisa-cel), un traitement de « bridging » par chimiothérapie était possible. Le second groupe recevait le traitement standard, à savoir, une ou deux lignes de chimiothérapie à base de sels de platine, puis, en cas de rémission complète ou partielle, une consolidation par une chimiothérapie haute dose et une autogreffe. Un cross over du bras standard vers le bras tisa-cel était possible en cas d’échec du traitement de rattrapage. Les patients inclus étaient graves avec plus de 65 % de patients réfractaires à la première ligne et entre 10 à 20% de « double ou triple hit » dans les deux groupes.

Il n’a pas été retrouvé de différence sur le critère de jugement principal : la survie sans évènement (SSE). Elle était de de 3.0 mois dans les deux groupes et le Hazard ratio (référence : bras tisa-cel) était de 1.07 IC 95% : [0.82-1.40,6=0.61]. Le taux de réponse globale et le taux de rémission complète étaient de 46 vs.42% et de 28 vs.27% dans les groupes tisa-cel et standard respectivement.

Dans le groupe tisa-cel, un syndrome de relargage cytokinique a été retrouvé dans 61% des cas (5% grade 3 ou plus), une toxicité neurologique a été notée dans 10 % des cas (1.9 % grade 3 ou plus).

Dans nos pratiques

Cette étude met en perspective les excellents résultats des essais ZUMA-7 (avec axi-cel) et TRANSFORM (liso-cel), dans la même indication. Les patients inclus dans BELINDA étaient plus graves et le schéma expérimental autorisant une « brindging therapy » avant lisa-cel et plusieurs lignes de chimiothérapie avant d’envisager l’autogreffe étaient peut-être plus proche de la pratique clinique actuelle. Ces résultats restent malgré tout étonnant car moins bon que dans l’essai JULIET avec les DLBCL R/R en troisième ligne où le taux de réponse globale était de 50% et le taux de RC de 40%.

Regard du statisticien

Cette étude ne montrant pas de bénéfice du traitement tisa-cel (c’est même un peu l’inverse puisqu’il y a plus de progression de la maladie dans ce bras par rapport au SoC) souffre de quelques limites statistiques, notamment le fait que les variables d’ajustement étaient pré-spécifiées en amont et ne tiennent pas compte par exemple de l’ajustement sur le score IPI qui est légèrement en défaveur du groupe tisa-cel. De même les données de bridging therapy n’ont pas été collectées et utilisées pour regarder un peu plus en détail la survie des patients qui l’ont reçu ou pas.