Tisagenlecleucel chez les patients pédiatriques et jeunes adultes ayant une LAL B en rechute/réfractaire : résultats finaux de l’étude Eliana.

Tisagenlecleucel in pediatric and young adult patients (pts) with relapsed/refractory (r/r) b-cell acute lymphoblastic leukemia (b-all): final analyses from the eliana study.

D’après la communication orale de S Rives et al., Abstract #S112, EHA 2022.

Contexte de l’étude

L’étude de phase 2 multicentrique ELIANA marque le point de départ à l’utilisation des CAR T cells dans la LAL B de l’enfant et du jeune adulte. Le tisagenlecleucel ou TISA CEL est un CAR T autologue anti-CD19 comportant un domaine de co-stimulation 4-1 BB. Dans la population étudiée âgée de 2 à 21 ans au moment du diagnostic (âge médian = 11 ans), la réponse globale à 3 mois est de 81% et les taux de survie sans évènement (SSE) et SG à 1 an sont de 50 et 76% respectivement. Ainsi, le TISA-CEL a reçu l’AMM en cas de 2^ème rechute ou de première rechute après allogreffe chez l’enfant et l’adulte jeune < 26 ans (Maude SL et al., NEJM 2018).

Objectifs de l’étude

Lors de l’EHA 2022 sont rapportés les résultats finaux d’efficacité et de tolérance de TISA CEL, avec un suivi jusqu’à 5,9 ans après la perfusion.

Résultats de l’étude

Sur les 97 patients inclus dans l’étude, 79 patients (81%) ont finalement été réinjectés. Le suivi maximum est de 5,9 années post-infusion de tisagenlecleucel avec 64 patients qui ont un suivi > 5 ans. L’âge médian est de 11 ans. Les patients étaient lourdement prétraités avec une médiane de 3 lignes antérieures et 61% avaient déjà reçu une allogreffe de CSH.

Les résultats de survie sont les suivants :
parmi tous les patients, les taux d’EFS et de SG à 5 ans étaient de 42% (IC à 95%, 29-54) et de 55% (IC à 95%, 43-66), respectivement. À noter que sur la courbe de RFS jointe, il n’y a pas de plateau « franc » atteint (figure 1). Par ailleurs, la survie est comparable entre <18 ans et 18-25 ans. Pour finir, les patients perdant leur aplasie B ont une incidence cumulée de rechute à 2 ans de 25%. Un quart des patients de l’étude sont allogreffés post-CAR : 14% en rémission complète et 10% après rechute.

Figure 1 : survie sans rechute à 5 ans.

Les effets indésirables (EI) tardifs, parmi les patients en rémission : aucun nouvel EI n’a été signalé au cours du suivi à long terme. Les EI de grade ≥3 les plus fréquemment signalés survenant >1 an post-infusion étaient les infections (20%) et les cytopénies (6%). À noter que ces cytopénies perdurant pendant plus d’1 an, tous grades confondus, atteignaient 10% des patients en rémission mais qu’aucun de ces patients n’ont connu de cytopénies persistant pendant >5 ans (médiane de 2 ans ; intervalle, 1,1-5 ans) (table 1).

Table 1 : effets secondaires tardifs.

Quels impacts sur les connaissances et les pratiques cliniques ?

Cette étude met en avant deux éléments importants : il n’y a pas de plateau atteint sur les courbes de survie à long terme et les patients continuent donc à rechuter avec des maladies CD19 négatives. Ces pertes de cibles CD19 restent un problème d’où des données de plus en plus abondantes d’ailleurs avec les CAR T bispécifiques, STAR T, etc. La place de l’allogreffe de CSH est à repenser et probablement faut-il considérer les CAR comme un « bridge to transplantation ».
D’autres inconvénients persistent également à l’heure actuelle avec cette thérapie cellulaire comme les pertes précoces de CAR, les délais d’obtention des CAR, la chimiothérapie d’attente à déterminer chez ces malades multitraités et chimiorésistants, les coûts de traitement, très élevés, etc.

L’autre élément rassurant est l’absence d’EI nouveau à long terme, mais notons que nous sommes dans une population pédiatrique adulte jeune.